Что такое подагра?

Подагра — самый частый воспалительный артрит у взрослых. Её приступы относятся к самой сильной суставной боли, но хорошая новость в том, что подагру можно надёжно держать под контролем. Разберём, откуда она берётся, что делать при приступе и как сделать так, чтобы приступы не повторялись.

1. Что такое подагра

Мочевая кислота — конечный продукт обмена пуринов, веществ, которые есть в клетках нашего организма и в пище. Когда её в крови становится слишком много, она перестаёт растворяться и превращается в микроскопические игольчатые кристаллы. Порог, выше которого кристаллы могут образовываться, — около 405 мкмоль/л (6,8 мг/дл).

Кристаллы откладываются в суставах и вокруг них, и организм отвечает на них сильным воспалением — это и есть приступ подагры.

Повышенная мочевая кислота ещё не означает подагру. У большинства людей с высоким уровнем мочевой кислоты подагра так и не развивается. Она возникает, когда образуются кристаллы и начинается воспаление.

Подагрой болеют от 1 до почти 7% людей в разных странах, чаще мужчины. У женщин до менопаузы она встречается редко.

2. Почему она возникает

Главная причина — длительно повышенная мочевая кислота. Её уровень повышают:

• наследственность — найдено больше 180 генов, влияющих на уровень мочевой кислоты; генетика влияет на него сильнее, чем питание;
• лишний вес, метаболический синдром, повышенное давление, повышенный холестерин;
• болезни почек — почки хуже выводят мочевую кислоту;
• питание — красное мясо, морепродукты, алкоголь (особенно пиво и крепкие напитки), сладкие газированные напитки и соки с фруктозой;
• некоторые лекарства — мочегонные, малые дозы аспирина, циклоспорин, такролимус, часть препаратов от давления.

Если вы принимаете какие-то из этих лекарств, не отменяйте их самостоятельно — обсудите это с врачом.

3. Как проявляется подагра

Приступ начинается внезапно, часто ночью: сустав резко опухает, краснеет, становится горячим и очень болезненным — бывает трудно вынести даже прикосновение одеяла. Боль достигает пика в первые сутки, а без лечения приступ проходит за 1–2 недели.

Какие суставы страдают. Чаще всего — сустав у основания большого пальца стопы. Также — суставы стопы, голеностопный и коленный. Если поражаются суставы рук или сразу несколько суставов, это обычно признак давней подагры без должного лечения.

Тофусы — плотные безболезненные узелки под кожей из отложений кристаллов: на ушных раковинах, локтях, пальцах, у ахиллова сухожилия. Без лечения они обычно появляются примерно через 10 лет после первого приступа.

Осложнения. Камни в почках (примерно у 15% пациентов), хроническая болезнь почек. Подагра тесно связана с повышенным давлением, ожирением, диабетом и болезнями сердца и сосудов.

4. Как ставят диагноз

• Исследование суставной жидкости — самый точный способ. Если под поляризационным микроскопом видны игольчатые кристаллы мочевой кислоты, диагноз подтверждён.
• Анализ крови на мочевую кислоту помогает, но во время приступа она может быть нормальной: часть её уходит в кристаллы. Поэтому нормальный результат подагру не исключает — анализ повторяют примерно через 2 недели после приступа.
• УЗИ и двухэнергетическая КТ позволяют увидеть отложения кристаллов без прокола сустава.

Внезапно покрасневший, горячий, болезненный сустав может быть не только подагрой, но и инфекцией. Особенно если поднялась температура — обратитесь к врачу немедленно.

5. Что делать при приступе

Лечение приступа тем эффективнее, чем раньше оно начато. Врач подбирает один из препаратов: колхицин в малых дозах, нестероидный противовоспалительный препарат или глюкокортикоид (в таблетках или укол в сустав). Выбор зависит от сопутствующих болезней: например, при болезнях почек, язве желудка или болезнях сердца часть препаратов нельзя.

Пока вы ждёте приёма:

• дайте суставу покой и держите ногу приподнятой;
• прикладывайте холод;
• берегите сустав от давления и ударов;
• пейте достаточно воды;
• если вы уже принимаете препарат, снижающий мочевую кислоту, не прекращайте его — отмена может сделать приступ тяжелее.

Пациентам с установленным диагнозом врач может заранее дать план действий: какое лекарство принять при первых признаках приступа.

6. Лечение, которое предотвращает приступы

Препараты, снижающие мочевую кислоту, — основа лечения подагры. Когда мочевая кислота держится ниже порога растворимости, кристаллы постепенно растворяются, и приступы, тофусы и разрушение суставов прекращаются.

Когда такое лечение нужно:

• 2 и больше приступа в год;
• есть тофусы;
• на рентгене видны изменения суставов, вызванные подагрой.

После первого приступа его обсуждают при болезни почек, очень высокой мочевой кислоте, камнях в почках или если подагра началась в молодом возрасте.

Цель лечения — мочевая кислота ниже 360 мкмоль/л (6 мг/дл), а при тофусах и тяжёлой подагре — ниже 300 мкмоль/л (5 мг/дл).

• Препарат первого выбора — аллопуринол, в том числе при болезнях почек. Его начинают с малой дозы и постепенно повышают, пока не будет достигнута цель. Альтернатива — фебуксостат.
• В первые месяцы лечения кристаллы начинают растворяться, и это может спровоцировать приступы. Поэтому вместе с ним 3–6 месяцев принимают малые дозы колхицина или противовоспалительный препарат.
• Начать лечение можно даже во время приступа.
• Когда цель достигнута, мочевую кислоту проверяют каждые 6–12 месяцев.

Дозы и схему подбирает только врач.

7. Питание и образ жизни

Образ жизни помогает, но снижает мочевую кислоту умеренно — у большинства пациентов одной диетой достичь цели не удаётся.

Помогают:

• снижение веса при его избытке;
• средиземноморский тип питания или диета DASH;
• нежирные молочные продукты, кофе, овощи;
• ограничение пива и крепкого алкоголя, красного мяса, морепродуктов, сладких напитков и соков с фруктозой.

Вишня. Есть данные, что люди, которые едят вишню, реже страдают от приступов, но доказательства ограничены, и как самостоятельное лечение рекомендации её не рассматривают.

Когда препараты удерживают мочевую кислоту на целевом уровне, строгая диета обычно уже не нужна.

8. Нужно ли лечиться всю жизнь

Не каждому пациенту с подагрой нужны лекарства постоянно: после единственного приступа можно обойтись без них. Но если препарат, снижающий мочевую кислоту, назначен, его принимают длительно, как правило — постоянно. После отмены мочевая кислота снова растёт, кристаллы образуются заново, и приступы возвращаются.

Если вы думаете, что у вас подагра, или перенесли приступ — обратитесь к ревматологу. Ранняя диагностика и лечение меняют течение болезни.

Дисклеймер: Статья носит информационный характер и не заменяет осмотр врача.

Источники

1. FitzGerald JD и соавт. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis & Rheumatology, 2020.
2. Dalbeth N, Gosling AL, Gaffo A, Abhishek A. Gout. Lancet, 2021.
3. Dalbeth N и соавт. Gout. Nature Reviews Disease Primers, 2019.
4. Mikuls TR. Gout. New England Journal of Medicine, 2022.
5. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet, 2016.
6. Chi X и соавт. Effects of Dietary Factors on Hyperuricaemia and Gout: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. International Journal of Food Sciences and Nutrition, 2024.
7. Topless RKG и соавт. The comparative effect of exposure to various risk factors on the risk of hyperuricaemia: diet has a weak causal effect. Arthritis Research & Therapy, 2021.